Record

Demande d'homologation de record

Type de record * Record de district
Record francophone
Record de Belgique

Données générales

Bassin *

25m 50m

Sexe *

M F

Âge *

Compétition Compétition / Piscine * Date de la compétition * Lieu * Club organisateur *

Nageur / Équipe relais

Nom et prénom * Année de naissance * Club *

Nageur 2 - Nom et prénom Année de naissance Nageur 3 - Nom et prénom Année de naissance Nageur 4 - Nom et prénom Année de naissance

Épreuve Distance et style * Temps réalisé * Temps intermédiaire réalisé (si applicable)

Chronométrage *

Manuel Électronique

Juge-arbitre Nom * Club *

Documents à joindre

Liste du résultat Swimranking (obligatoire) :

Formulaire papier signé
(obligatoire si record de Francophone ou Belgique)